(Buenos Aires).- En el año 2011 fue aprobada la ley 26.682, que establece un marco regulatorio para la medicina prepaga. De esa manera, se formalizó el rol del Estado en materia de los incrementos que se aplican a las cuotas de los planes de salud; antes de ese momento, el gobierno ya intervenía, aunque sin sustento legal y de la mano de decisiones del entonces secretario de Comercio, Guillermo Moreno. La ley fue muy resistida por las entidades en varios de sus puntos y dejó poco definidos algunos aspectos. A continuación, una breve guía de los principales aspectos normativos del sistema.
Cuál es el mecanismo por el que se incrementan las cuotas?
La ley dispone que, como autoridad de aplicación, el Ministerio de Salud debe autorizar y revisar los valores de las cuotas y las modificaciones propuestas por las entidades. El decreto reglamentario establece que, si quieren elevar sus precios, las empresas deben presentar el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud que, a su vez, debe girar el trámite a la Secretaría de Comercio para que emita su dictamen (de carácter vinculante). Luego, el pedido se eleva al Ministerio de Salud. Una vez autorizado el ajuste y formalizado el permiso mediante una resolución, las prepagas deben notificarlo a sus afiliados con al menos 30 días hábiles de anticipación a la fecha en que empezará a regir la nueva cuota. En una mesa de diálogo entre funcionarios y directivos del sector, se analiza ahora una simplificación de todo el trámite.
Qué pasa con las personas mayores de 65 años?
Cuando los usuarios del sistema mayores de 65 años tienen una antigüedad mayor a 10 años en una empresa, esta no les podrá aplicar incrementos de cuotas por razones de edad. Ese tipo de subas es una práctica habitual en las prepagas, y se justifica por el aumento de las tasas de uso del servicio que se producen a mayor edad. La disposición de la ley no significa que los adultos mayores con más de 10 años de afiliación queden al margen de las subas de cuotas generales.
Qué deben cubrir las entidades de medicina prepaga?
En este punto, la ley específica sobre el sector no trajo novedades. Las prepagas ya estaban alcanzadas por la exigencia de dar el Programa Médico Obligatorio (PMO), que también es la canasta de servicios que deben ofrecer las obras sociales. Eso fue establecido en 1996 por la ley 24.754, que aclara que esa es la canasta prestacional que se debe dar "como mínimo". Una resolución del Ministerio de Salud es la que fija los contenidos del programa, a los que se suman las coberturas dispuestas por algunas leyes, como el caso de las prestaciones para personas con discapacidad.
Está cuestionada la cobertura actual?
El Gobierno tiene en revisión el contenido del PMO, porque considera que debe actualizarse. Más allá de eso, hay amparos para pedir, en casos determinados, la cobertura de prácticas o medicamentos no contemplados. Los costos que tienen muchas veces esos tratamientos y drogas tienen en vilo al sector.
Pueden las prepagas rechazar afiliaciones por razones de edad o enfermedades preexistentes?
La ley establece que la edad no puede ser tomada como un criterio para rechazar la admisión de quien se quiere asociar. Las entidades tampoco pueden negarse a aceptar a quienes sufren una enfermedad que requiere un tratamiento, lo cual fue el punto más resistido por el sector. Con respecto a esos casos, se dispuso que el Ministerio de Salud debe autorizar "valores diferenciales, debidamente justificados" para las cuotas, según la enfermedad preexistente en cuestión sea temporaria, crónica, o de alto costo y baja incidencia (a estas últimas el decreto reglamentario las define como las que ponen en riesgo económico a las entidades).
Puede haber planes parciales?
La regulación solo autoriza la venta de planes parciales (sin el PMO completo) en los siguientes casos: para servicios odontológicos exclusivamente; para servicios de emergencias y traslados sanitarios, y para entidades prepagas que desarrollen su actividad en una única localidad y no tengan más de 5000 afiliados.
Cuántos afiliados hay en el sistema privado de salud?
Se estima que son 6 millones de beneficiarios. La mayor parte no está en contratos adquiridos en forma directa, sino vía la triangulación de aportes salariales a una obra social que, a su vez, tiene un convenio con una prepaga. Las subas de cuotas impactan en forma directa en quienes tienen planes comprados por fuera de la seguridad social. Y, en forma parcial también afectan a quienes pagan una parte del precio del plan con sus aportes y otra parte con dinero de su bolsillo. En la ciudad de Buenos Aires, según datos del instituto oficial de estadística, el 19,9% de la población tiene prepaga vía una obra social y el 12,7% está incluido en un contrato directo.
Cuáles son las principales quejas de los afiliados?
Según un informe de la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor, en 2017 hubo en ese organismo 1253 reclamos referidos a agentes de salud: 1040 a las prepagas y 213 a obras sociales. Sobre el total de reclamos que llegan a esta dependencia -donde el ranking está liderado por los servicios de comunicaciones y los financieros- los de salud representaron el 2%. Un tercio de los reclamos fue por negativa o falta de cobertura total ante un tratamiento, en tanto que dos de cada diez respondieron a que el cumplimiento de la prestación fue "parcial". Le siguieron otros dos motivos, cada uno con el 10% de los reclamos: la falta de información relevante y del procesamiento de baja del servicio.
Fuente: La Nación
