(Buenos Aires).- Conversamos con Carlos Vasallo, consultor especializado en Economía y Financiamiento de la Salud, sobre sustentabilidad financiera, acceso a la innovación y equidad. El especialista nos dio su mirada acerca de el rol del Estado, tanto nacional como provincial, y de las obras sociales provinciales. Fondo de salud, costo de los medicamentos, bioequivalencia, agencia de evaluación de tecnologías de salud y fragmentación del sistemas, también fueron temas abordados durante la entrevista.
Afirmás que vivimos en un mundo en donde el impacto de los avances tecnológicos en salud van más rápido que las innovaciones organizativas ¿cuáles serían estas innovaciones organizativas?
La innovación tecnológica requiere de una profunda reingeniería de los sistemas y servicios de salud que se proveen a la población. La innovación organizativa apunta a mejorar y adecuar las funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios de salud del impacto que generan estas innovaciones tecnológicas. Innovaciones que apunten a introducir conocimientos nuevos, que planteen nuevos esquemas de financiación. Por ejemplo: acuerdos de riesgos compartidos entre los aseguradores y los laboratorios, para pagar los medicamentos teniendo en cuenta los resultados de los mismos o las compras conjuntas.
En materia de aseguramiento las innovaciones vienen por el lado de aumentar la cantidad de población cubierta para compensar los riesgos. Por ejemplo en una provincia se podría dar la creación de un seguro provincial que reúna a la población sin cobertura, la de la obra social provincial y los jubilados de PAMI, transferidos con una cápita acorde a la complejidad y patologías que acompaña a la edad. Finalmente, en materia de innovaciones de servicios, podría ser el cambio de figura jurídica de los hospitales haciéndolos autónomos desde un punto de vista jurídico sin perder la propiedad pública o tercerizar la gestión en organizaciones sociales capacitadas como para gerenciar de manera eficiente y eficaz un hospital.
Cuál es el impacto de esto en las obras sociales provinciales en tanto financiadoras?
Las obras sociales provinciales, que suman un total de aproximadamente 7.000.000 de beneficiarios distribuidos en 24 jurisdicciones, atraviesan los desafíos y los problemas que genera la innovación tecnológica en salud, la introducción de medicamentos, dispositivos e instrumentos a través de operaciones periodísticas, judiciales o médicas, sin tener evidencias y/o pruebas de la efectividad de dicha innovación y en consecuencia tenemos a la población presionada para acceder a posibles respuestas de la cual no existen las suficientes pruebas.
Es necesario, por ello, contar con una agencia de evaluación tecnológica que brinde información básica a todos y que permita más intercambios basados en la ciencia en vez de aquellos fundamentados en base a presiones del poder y amenazas. Las OSP tienen dos caminos para avanzar: uno vinculado a la población de la provincia a la cual pertenecen, convirtiéndose en el articulador / promotor de la salud de la población a partir de transformarse en un seguro provincial de salud; el segundo sería seguir planteando de manera individual una solución para su población y tratar de organizar alguna instancia de compensación de las tecnologías de alto precio y baja incidencia con la creación de un fondo que agrupe a las obras sociales provinciales.
Cuál debería ser el número de personas que debería tener una aseguradora en los tiempos que vivimos para poder compensar adecuadamente los riesgos es una pregunta a contestar, hace algunos años hablamos de 40.000 personas (la Obra Social de la Universidad Nacional de Córdoba tuvo un amparo por un Spinraza y el juez indicó que debía pagar el 30% del precio de ese momento, U$ 270.000 dólares y el resto lo pagaba el ministerio de salud de la nación. La OS Universitaria de Córdoba tiene 60.000 beneficiarios pero esto representa un impacto que no puede abordar. El número de personas cubiertas tiene que aumentar para poder cubrir los altos costos. También es posible pensar en un fondo provincial de salud que atienda exclusivamente estas coberturas de alto precio y dejar a los aseguradores que se encarguen de la gestión sanitaria más común (prevención, crónicos, agudos, etc.).
Decís que el gran salto para las financiadoras sería pasar de ser un fondo de enfermedad a uno de salud, ¿qué deberían hacer para lograrlo?
Convertirse en un fondo de salud significa gestionar la salud de la población, adelantarse al evento de la enfermedad. Significa organizarse para a mantener, cuidar y recuperar la salud cuando la misma es pérdida. Nuestras obras sociales fueron organizadas sobre el concepto de fondos de enfermedad como recuperadores de la salud una vez que la misma fue pérdida. Cuando no nos preocupamos por la obesidad infantil o la obesidad en general, después tenemos que tratar a la población por diabética, o hipertensa, no estamos cumpliendo con la misión de una aseguradora de salud.
Me gustaría rescatar a KAISER Permanent, el mayor sistema integrado de salud y la mayor aseguradora sin ánimo de lucro de EEUU, creada en 1945 por el industrial Kaiser y el médico Sidney Garfield. La misión de Kaiser es “proveer de atención sanitaria de alta calidad y accesible económicamente a sus aseguradoras y pacientes y mejorar el estado de salud de las comunidades a las que sirve”. En 2013 era el mayor sistema integrado de salud y la mayor aseguradora sanitaria sin ánimo de lucro de los EEUU.
Cuál sería la preocupación respecto al sobreconsumo y al sobreprecio?
La revolución biomédica y tecnológica incluye la medicina genómica y la bioinformática, big data que han transformado rotundamente la forma de atacar la enfermedad. Hoy ya no se tira con cañón sino con una bala de plata que tiene nombre y apellido (medicina personalizada) y vamos hacia un desarrollo cada vez más importante de la capacidad de diagnóstico y anticipación.
Antes de que una persona se someta a un tratamiento contra el cáncer podrá tener acceso a un estudio que permitirá predecir si es lo que corresponde o no, según su composición genómica. Esto que significa atacar las causas de las enfermedades, será un verdadero desafío y más lo será el hecho de que esté disponible para todos. Este es el salto de equidad que tenemos que ensayar y que obliga a pensar en reformas organizativas de los sistemas de salud para hacerlo posible. Por supuesto que significará negociar de manera conjunta los precios y avanzar en esquemas donde la demanda pueda establecer condiciones y no estar sujeto al poder monopólico de algunas ofertas que abusan de su posición.
Creo también que Argentina tiene un camino por recorrer para bajar los precios de los medicamentos ambulatorios y crónicos, a través de la competencia con genéricos de calidad. Para esto ANMAT debe avanzar más rápidamente en la bioequivalencia, dejando de clasificar si se requiere o no bioequivalencia, en el mundo para que un medicamento circule requiere bioequivalencia para generar confianza y en esto nosotros seguimos yendo muy lentos.
El mercado está dominado por marcas instaladas en el paciente y en el médico y hay dudas en la población y en los profesionales sobre algunos medicamentos que podrían reemplazar a los primeros sin ningún tipo de problemas. Son medicamentos con patentes vencidas hace años, donde no hay secretos en la producción y solo se necesita un fuerte impulso de la autoridad regulatoria para poner a todos en igualdad de condiciones bioequivalencia que asegure calidad uniforme para todos y luego que compitan como pasa en el mundo desarrollado (Alemania y Estados Unidos tiene un mercado de genérico del 40%) hay mucho espacio para ahorrar en esta área también.
Decías que en el sistema de salud argentino el precio se ajusta a la cara de quién paga, ¿hacia dónde debería ir el sistema nacional respecto a medicamentos?
La fragmentación genera una demanda débil que no puede imponer precios ni condiciones, entonces, dependiendo de quien compra, se fijan los precios. Es relevante avanzar en asociaciones y acuerdos entre las obras sociales para ganar espacios de negociación a nivel nacional y provincial. Es increíble que en la provincia se desaproveche la capacidad de compra de la obra social provincial y el Estado, como si fueran dos entes diferentes, que no pueden ponerse de acuerdo para comprar y definir una política de medicamentos juntos. O es que acaso para los gobiernos provinciales no es lo mismo la población sin cobertura que la que tiene cobertura de la obra social provincial, todos son ciudadanos que viven en la provincia y hacia los cuales existe una responsabilidad en materia de acceso a servicios de salud.
Cuál es la importancia que tendría una Agencia de Evaluación de Tecnologías en Salud?
Una agencia no resuelve los problemas pero ayuda a mejorar las decisiones. Tiene que ser una agencia transparente que construya autoridad en la materia, primero con un importante rol informativo para todos los sectores: pacientes, financiadores, médicos, jueces, periodistas y sociedad en general.
Luego se comenzará a ver cómo se vinculan sus decisiones y cómo se trabaja en conjunto con la justicia y los fallos que muchas veces carecen de adecuada evidencia. Veo muy difícil que puedan tener carácter vinculante las decisiones porque el poder judicial no lo va aceptar de ninguna forma. Hay que mirar más atentamente el modelo de Brasil, con la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos (CMED), un órgano interministerial responsable por la regulación económica del mercado de medicamentos en Brasil y ANVISA ejerce el papel de secretaria ejecutiva de la Cámara.
CMED establece límite de precios para los medicamentos, adopta reglas que estimulan la competencia en el sector, monitorea la comercialización y aplica penalidades cuando las reglas no son cumplidas. Es responsable por la fijación y monitoreo de la aplicación o descuento mínimo obligatorio para compras públicas.
Fuente: COSSPRA
