Medicina de precisión
La clasificación del edema macular diabético facilitará su abordaje inflamatorio


(Madrid).- La clasificación del edema macular diabético propuesta por un panel de expertos internacional agiliza la toma de decisiones sobre la selección del tratamiento por parte de los oftalmólogos 1. Esta clasificación se basa en la interpretación de biomarcadores inflamatorios detectados a través de pruebas de imagen (OCT), los cuales han demostrado su valor predictivo y pronóstico sobre la respuesta al tratamiento por parte del paciente.

El uso de biomarcadores, junto con la clasificación, permitiría optimizar el manejo del edema macular diabético en la práctica clínica, individualizando el tratamiento según las necesidades de cada paciente.1,2 Estas son algunas de las conclusiones del Simposio ‘Abordaje inflamatorio en EMD: Construyendo la medicina de precisión’, promovido por Allergan, an AbbVie Company.

La medicina de precisión se está abriendo camino en el tratamiento del edema macular diabético (EMD). Cada vez está más cerca la individualización de la terapia a recibir por el paciente gracias a la existencia de biomarcadores que permiten predecir la buena respuesta ante un abordaje inflamatorio de esta patología. Esta es una de las cuestiones que se abordaron durante el Simposio ‘Abordaje inflamatorio en EMD:

Construyendo la medicina de precisión’, promovido por Allergan, an AbbVie company, en el marco del 25º Congreso de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). La cita contó con la participación de expertos como la Dra. Maribel López Gálvez, jefa de la Unidad de Retina del Hospital Clínico Universitario de Valladolid; la Dra. Patricia Udaondo, facultativa del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe; el Dr. Ricardo Casaroli, del Servicio de Oftalmología en el Hospital Clínic de Barcelona; así como con la presencia internacional del Dr. Giacomo Panozzo, especialista en patologías de la retina y profesor en la European School for Advanced Studies in Ophthalmology (ESASO), en Suiza.

El Dr. Panozzo es el primer firmante del artículo publicado en el European Journal of Ophthalmology sobre la clasificación de ESASO1. En el simposio, presentó los aspectos clave de dicha clasificación, la cual tiene por objeto proporcionar a los oftalmólogos una herramienta simple, directa y objetiva, para clasificar el edema macular diabético. Esta clasificación, junto con la utilización de biomarcadores de imagen, están permitiendo la implantación de la medicina de precisión en el ámbito del EMD. El manejo del paciente con EMD está cambiando. La clasificación que presentamos, basada en las características de los biomarcadores obtenidos por OCT, permite una individualización del tratamiento no existente hasta ahora, afirmó el Dr. Panozzo.

Aproximadamente el 7,6% de los pacientes con diabetes en el mundo padecen EMD . Esto se traduce en que, en España, cerca de 300.000 personas sufren esta patología , que puede desembocar en ceguera irreversible si no se trata. En el curso de esta enfermedad, la mácula –la parte de la retina responsable de la visión central y de los detalles– se inflama y acumula líquido. Normalmente, esto sucede como consecuencia de los cambios metabólicos secundarios provocados por el mal control de la glucemia en personas con diabetes.

El objetivo de los tratamientos del EMD es evitar el deterioro de la mácula, reduciendo el edema antes de que este se cronifique y el daño sea irreversible. Para la toma de decisiones acerca del tratamiento óptimo, los especialistas cuentan ya con una herramienta clave: los biomarcadores, que han demostrado su valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento, permitiendo individualizar la terapia al tener en cuenta el mecanismo fisiopatológico predominante en cada paciente.2

Así se ha resaltado en el simposio, donde se ha revisado el ‘Consenso de expertos: desafíos en el manejo del edema macular diabético2, elaborado por los responsables de las Unidades de Retina de 11 hospitales españoles. Los expertos participantes en el consenso recomiendan que el tratamiento del EMD debe comenzar lo más pronto posible y que se tengan en cuenta los biomarcadores a la hora de seleccionar la estrategia terapéutica. Este consenso se ha alcanzado con base en la mejor evidencia científica disponible y en su propia experiencia clínica.

Abordaje inflamatorio del EMD

Actualmente, existen biomarcadores que permiten distinguir los edemas en los que la inflamación juega un papel preponderante, facilitando la predicción de la buena respuesta de los fármacos antiinflamatorios de uso intravítreo. Para detectarlos, es necesario el uso de la tomografía de coherencia óptica (OCT).

El EMD es una patología multifactorial en la que el peso de la inflamación va aumentando conforme avanza la cronicidad del edema, explica la jefa de la Unidad de Retina del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Es por este motivo que es necesario realizar una correcta medición de biomarcadores inflamatorios, como son el desprendimiento neurosensorial (DNS), presente en hasta el 30% de los pacientes con EMD5 ; la presencia de puntos hiperreflectivos (HRF), con una prevalencia del 41% ; el tamaño de los grandes quistes intrarretinianos, que aparecen en el 17% de los pacientes7 ; y el alto grosor macular central (>450µm) que padece el 41,6% de las personas con EMD8 .

Se estima que hay cerca de un 40% de pacientes no respondedores o que son respondedores subóptimos a la terapia estándar basada en antiangiogénicos9, por lo que es necesario enfocarse en la individualización del tratamiento para ofrecer una adecuada solución con el fin de lograr los mejores resultados y evitar una pérdida de visión irreversible en los pacientes con edema macular diabético.2

La incorporación de estos biomarcadores a la práctica clínica habitual podría permitir la individualización del tratamiento y considerar el tratamiento con el implante intravítreo de dexametasona.2
Para la Dra. López Gálvez, la clave del éxito del tratamiento del EMD reside en la rapidez con la que se establece, la exactitud a la hora de detectar la estrategia terapéutica adecuada y la rigurosidad en su cumplimientoEs por ello que, si a un paciente tratado con terapia antiangiogénica se le localiza un componente inflamatorio preponderante, será necesario un cambio temprano al tratamiento con corticosteroides intravítreos. De esta manera, se evita el deterioro desde una fase temprana.

Otra ventaja adicional es que se requiere de un menor número de inyecciones con este tipo de terapia frente a las empleadas en primera línea, disminuyendo el número de visitas hospitalarias y facilitando la adherencia terapéutica10.

Mejorar la precisión gracias a la clasificación del EMD

El empleo de los biomarcadores juega un papel esencial a la hora de permitir la clasificación de ESASO1 del EMD, que fue presentada durante el simposio. Dicha clasificación es válida tanto para ojos naïve como para los ya tratados, independientemente de la naturaleza de la terapia que se estuviera siguiendo por parte del paciente. Se han podido diferenciar cuatro etapas en el transcurso del EMD: temprano, avanzado, grave y atrófico5. Estas etapas reflejan la severidad de la enfermedad y la rapidez en la progresión de la misma, explica el Dr. Panozzo.

El aspecto más relevante de esta clasificación, propuesta por un panel de expertos internacional, es que permite estandarizar la situación en que se encuentran los pacientes y ayudar a tomar decisiones terapéuticas para los mismos. En palabras del Dr. Panozzo, esta clasificación es un instrumento más para mejorar la precisión en el abordaje del EMD, y permite a los especialistas tomar decisiones terapéuticas adecuadas a la situación y evolución del EMD de cada paciente, basándose en la evidencia científica.

La Dra. López Gálvez ha recordado que es una gran noticia para los pacientes que padecen enfermedades oculares que la medicina de precisión tenga su lugar en el ámbito oftalmológico. Ahora, el reto es llevar esa precisión a la práctica clínica y tratar a los pacientes en el momento oportuno con el tratamiento adecuado. Los expertos presentes en el simposio concluyeron que es necesario avanzar hacia la medicina de precisión y la individualización del tratamiento, ya que permitirán reducir considerablemente el impacto del EMD frenando el deterioro visual, mejorando la calidad de vida de las personas con diabetes y, en última instancia, evitando la ceguera irreversible.

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Referencias

  1. Panozzo, G., et al. (2020). An optical coherence tomography-based grading of diabetic maculopathy proposed by an international expert panel: The European School for Advanced Studies in Ophthalmology classification. European journal of ophthalmology, 30(1), 8-18.
  2. Udaondo, P., et al. (2021). Challenges in diabetic macular edema management: an expert consensus report. Clinical Ophthalmology, 15, 3183.
  3. IDF (International Diabetes Federation) - The diabetic Retinopathy Barometer Report: Global Findings (www.drbarometer.com).
  4. Romero-Aroca P. Targeting the pathophysiology of diabetic macular edema. Diabetes Care 2010;11:2484–2485.
  5. Vujosevic et al. Diabetic macular edema with and without subfoveal neuroretinal detachment: two different morphological and functional entities, American Journal of Ophthalmology (2017).
  6. Maggio et al. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology (2022) 260:807–815
  7. Ceklic et al. Acta Ophthalmol. 2019: 97: e1041–e1047
  8. Brown D et al. American Journal Ophthlmology. 2022
  9. Gonzalez VH. et al. Early and Long-Term Responses to Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy in Diabetic Macular Edema: Analysis of Protocol I Data. Am J Ophthalmol. 2016;172:72-79.
  10. Kodjikian L et al. BioMed Research International 2018.

Fuente: Cícero Comunicación

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