(Buenos Aires).- Siempre es una preocupación la enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta que el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebrovascular (ACV) son la principal causa de muerte en hombres y mujeres mayores de 40 años, tanto en Argentina como en el mundo. Casi 100.000 habitantes de nuestro país fallecieron el año pasado por dicha razón.
Por eso, desde el ICBA promovemos con tanto énfasis la prevención, es decir cuidar el colesterol, la presión arterial, el peso, no fumar, hacer ejercicio, controlar la diabetes y el estrés psicosocial. Y por supuesto, controlar periódicamente las dolencias cardíacas preexistentes.
En estos momentos, inmersos en la pandemia del Coronavirus 2019 (COVID-19), iniciada en China y diseminada por todo el mundo, con reportes de fatalidad muy elevados en países europeos como Italia y España, los médicos especializados en enfermedades cardiovasculares estamos viendo con preocupación algunos escenarios que requieren de nuestro consejo y asesoramiento.
- Sujetos que contraigan COVID-19 y tengan más de 60-65 años o sean portadores de enfermedades crónicas, dado que tienen un riesgo de complicaciones más elevado.
- Sujetos que no contraigan COVID-19 y tengan afecciones cardiovasculares diagnosticadas previamente, o bien afecciones subclínicas, es decir asintomáticas y aún no detectadas. Estos casos pueden sufrir ataques cardíacos desencadenados por emociones intensas, tales como el miedo, la angustia, etc.
- Demoras en las consultas a la Guardia del hospital, e inclusive no consultar por miedo al contagio del coronavirus, por ejemplo, en presencia de un dolor de pecho.
- La imposibilidad, aún alejada en nuestro medio, de disponer de recursos de salud, eventualmente ocupados con pacientes con COVID-19, frente a las emergencias cardiovasculares.
Estas situaciones, sumadas al riesgo intrínseco de la infección por coronavirus, podrían empeorar los resultados. Veamos una por una.
El riesgo aumentado de cualquier gripe en un adulto mayor con una afección cardiovascular crónica no es una novedad
Años atrás, la mortalidad por epidemias de Influenza (ó gripe común) en EE.UU ha llegado a ocupar el cuarto lugar, y probablemente se debe a que ocasiona muchos miles de infartos de miocardio. Una artículo publicado en 2003 estima que la vacunación antigripal salvaría anualmente a 91.000 personas en los EE.UU por la asociación fatal gripe e infarto. Esta relación no siempre es fácil de identificar porque es común que dichos diagnósticos pasen inadvertidos en los certificados de defunción dado que se consignan otras causas primarias.
Para objetivar esa desfavorable relación entre gripe e infarto, podemos citar una investigación desarrollada en San Petersburgo, Rusia, entre 1993 y el 2000, que demostró que la incidencia de cuadros respiratorios agudos invernales coincidieron con picos de fallecimientos por infarto agudo de miocardio, determinados certeramente mediante autopsias.
Igual que otras infecciones respiratorias agudas, la gripe puede determinar un estado inflamatorio agudo muy intenso, y éste ser responsable de producir rotura de placas de colesterol que hay en las arterias, sobre las cuáles se forma un coágulo que obstruye el paso de sangre y así se produce un infarto del miocardio. Otro mecanismo, es la liberación en exceso de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), que, junto a la fiebre elevada, aceleran el corazón (taquicardia) y suben la presión arterial (hipertensión). De esa manera, sobrecargan de trabajo a todo el sistema circulatorio.
Por lo explicado, hace años existen fuertes recomendaciones para la vacunación antigripal anual en los mayores de 65 años, especialmente con antecedentes de afecciones cardiovasculares.
Ahora bien, la información previa, aplicada a la pandemia actual de COVID-19, ayuda a entender porque se viene observando una mayor mortalidad en los individuos mas añosos, y especialmente si tienen enfermedades cardiovasculares crónicas. Este coronavirus, además de dar un cuadro de fiebre elevada, se caracteriza por producir un intenso estado inflamatorio, iniciado en los pulmones en forma de una neumonía bilateral, que luego puede trasladarse a todo el organismo si la evolución es desfavorable. Esto explica que se estén investigando tratamientos con potentes antivirales y también diversos antiinflamatorios (hidroxicloroquina, colchicina, corticoides, etc).
El estrés emocional agudo puede desencadenar infarto de miocardio en sujetos sin COVID-19
El estrés emocional agudo dentro de las 2 horas previas a un infarto puede ser su causa, debido a un aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la contractilidad del corazón, que también originan rotura de placas de colesterol en las arterias coronarias y trombosis, sumado al espasmo de las mismas. Hay muchos ejemplos que demuestran el incremento de la incidencia de infartos y muerte, tales como desastres naturales (terremotos), ataques misilísticos, partidos de futbol (cuando Argentina derrotó a los Ingleses en 1998 hubo un pico de infartos en Inglaterra ) e inclusive crisis económicas (como la nuestra en 2001).
También se ha descripto una cardiopatía aguda por estrés o emociones intensas, llamada enfermedad de takotsubo, que simula un infarto pero que no tiene obstrucciones visibles en las arterias coronarias. Se produce aparentemente por una liberación súbita de catecolaminas que altera la circulación coronaria e impide que el miocardio se contraiga normalmente. Por esta razón puede ser fatal si no es diagnosticada y tratada a tiempo, igual que el infarto agudo de miocardio clásico.
Indudablemente, las crisis de angustia y miedo generadas por esta pandemia de coronavirus puede incrementar los ataques cardíacos, con mayor riesgo en aquellos que tienen antecedentes cardiovasculares y que hace mucho que no se controlan con su médico, así también como quienes tienen enfermedades de las arterias o el corazón asintomáticas y aún no están diagnosticadas.
Por eso, aconsejamos fuertemente que los pacientes no dejen de tomar los medicamentos para la presión, el colesterol, las aspirinas y los remedios para la diabetes. Estos remedios, no sólo controlan dichas condiciones, sino también funcionan como “antiinflamatorios” al proteger a las arterias de la aterosclerosis, que es el depósito de grasa en sus paredes y la condición necesaria para tener un infarto.
Al mismo tiempo, sería muy importante dejar de fumar, y en estos días de aislamiento en casa, aprovechar para realizar gimnasia, meditación y mantener una dieta saludable.
También creemos fundamental que los pacientes mantengan contacto estrecho con su médico, de manera de no interrumpir los estudios de seguimiento de sus cardiopatías que sean muy necesarios, de manera de tenerlas controladas para evitar sorpresas. En la actualidad muchos médicos y hospitales han desarrollado herramientas digitales para llevar a cabo consultas virtuales, que permiten a los médicos interrogar síntomas, revisar los medicamentos y solicitar los estudios que sean indispensables.
Cuando hay dolor de pecho, consultar tarde o no consultar puede tener consecuencias graves
Las consecuencias de la decisión de no consultar o consultar tardíamente a la Guardia del hospital, por ejemplo en presencia de un dolor de pecho, pueden ser muy graves. Justamente, durante un infarto agudo de miocardio el objetivo terapéutico es destapar la arteria coronaria que se ha ocluído con un coágulo, y los beneficios están directamente relacionados al tiempo en que se realiza el tratamiento. Está muy bien dentro de las primeras 6 hs, pero sería ideal dentro de la primer hora u hora de oro, como decimos los cardiólogos.
Algunos reportes hospitalarios, periodísticos y publicaciones informales de colegas (por ejemplo en Twitter) que llegan desde Italia y España, dan cuenta que, contrariamente a recibir más infartos como se esperaba, las guardias médicas están recibiendo menos problemas cardíacos que lo habitual. Datos de 71 hospitales españoles informados por la Asociación de Cardiología Intervencionista (Sociedad Española de Cardiología) dan cuenta de una reducción del 40% de los cateterismos en pacientes con infarto agudo de miocardio. Inclusive en algunas regiones se observó una caída de hasta el 85%. En el ICBA estamos observando una caída significativa de las consultas a la Guardia por cuadros sospechosos de infarto durante los últimos 10 días.
Con respecto a las demoras, un reporte de Hong-Kong publicado esta semana en Circulation, muestra que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico se alargó de poco más de 1 hora (82 minutos) a más de 5 hs (318 minutos), con los perjuicios terapéuticos que esto pudiera traer.
Las explicaciones pueden ser:
1) el paciente no consulta o demora ante síntomas posiblemente cardíacos por miedo a contagiarse el coronavirus en el hospital
2) el paciente no consulta o demora por confundir algunos síntomas con un cuadro gripal y esperar en casa, como se aconseja en estos días hasta ver si hay tos o fiebre
3) la ambulancia demora en llegar al domicilio porque está ocupada por la pandemia
4) hay demoras en la Guardia de los hospitales por escasa disponibilidad de personal médico y paramédico
Nuestro consejo, especialmente en sujetos con factores de riesgo cardiovascular (presión o colesterol altos, diabetes, tabaquismo, obesidad) es no demorar la consulta a la Guardia del hospital más cercano ante síntomas tales como dolor u opresión de pecho, falta de aire, palpitaciones rápidas y desmayo. Por supuesto, que siguiendo todas las recomendaciones de contacto y aislamiento ya conocidas.
Dispondremos de la capacidad operativa para tratar a las emergencias cardiovasculares?
Este escenario no deseado es una posibilidad, que afortunadamente no se está dando en Argentina. Estamos aún en una etapa precoz de esta pandemia, observando con cautela la progresión de la “curva de infectados”, intentando reducirla y demorarla (“aplanarla”) con todas las medidas de aislamiento y distanciamiento social dictadas por el Gobierno, y con el objetivo de que el sistema de salud pueda ir respondiendo adecuadamente a la demanda, sin falta de camas de terapia intensiva, respiradores ni personal médico y paramédico.
Una hipótesis planteada por la tan elevada mortalidad de COVID-19 en Italia, comparada por ejemplo con China o Alemania, es que los hospitales se desbordaron de internaciones por la combinación de infectados con coronavirus y emergencias cardiovasculares, y en el caos no se pudieron tratar adecuadamente ni los unos ni los otros, e inclusive no fue posible cuidar suficientemente bien al personal de salud, hecho que empeoró las cosas.
Por esto es muy importante seguir las reglas: ante sospecha de coronavirus, llamar al 107 en CABA, o 148 en Pcia de Bs As, o el teléfono correspondiente en otros lugares, de manera de ser dirigidos al hospital según la distribución planificada por las autoridades sanitarias. De esa forma, otros centros de salud, no primariamente destinados a COVID-19 y especializados en otras patologías, puedan estar disponibles para emergencias cardiovasculares, cirugías por abdomen agudo, fracturas, etc, y además que el personal de salud tenga el tiempo y las herramientas necesarias para protegerse adecuadamente.
REFERENCIAS
1- Madjid M, Naghavi M, Litovsky S et Al. Influenza and Cardiovascular Disease
A New Opportunity for Prevention and the Need for Further Studies. Circulation. 2003;108:2730 –2736.)
2- Madjid M, Miller Ch, Zarubaev V et al. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years of autopsies in 34 892 subjects. Eur Heart J 2007, 28, 1205–1210
3- Chor-Cheung Frankie Tam, Simon Lam, Anthony Wong et al. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID19) outbreak en ST segment elevation myocardial infarction care in Hong-Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020;13:e006631
4- Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, published online March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
5- Kloner R. Natural and Unnatural Triggers of Myocardial Infarction. Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 48, No. 4, 2006: pp 285-300
6- https://www.lavanguardia.com/vida/20200330/48162744910/infartos-covid-19-coronavirus-hospitales-catalunya-espana-espana.html
Fuente: ICBA
